精索静脉曲张手术并发症

　　总之,回顾性总结精索静脉曲张手术并发症,是为了减少和避免其产生,腹外疝手术的切口和精索静脉曲张手术的切口和手术路径类似,而且笔者也见过因两侧斜疝手术致使两侧睾丸萎缩的,因此也希望本文对所有腹股沟手术有鉴戒作用。

　　该手术还有其他少见的并发症。如有病人术后诉腰背部、睾丸疼痛,可能与精索本身的解剖结构相干,在手术中过分牵拉精索可以引发肾区不适;手术中腹腔和盆腔脏器损伤,如肠管、膀胱等,多由手术操作不精细或对解剖不熟习引发;偶尔也有股血管如股动脉和股静脉的损伤,多由手术者对腹股沟解剖层次不熟习,或助手过度向侧方牵拉,手术中偏离腹外斜肌腱膜而进入股环致使;或合并腹外疝。至于各种微创手术中产生的特殊并发症本文将不进行概述。

　　6　其他并发症

　　输精管损伤是精索静脉曲张手术理论上的并发症,由于在手术中,输精管呈白色,触之质地坚韧,管状结构,明显区分于周围的血管等组织的色彩和结构,任何泌尿、男科的医师都能正确辨认,并且加以分离,避免无意钳夹。需要强调指出手术中切忌将包括输精管及其动脉等1并结扎,否则将出现最不愿意看到的结果,是严重的事故。

　　5　输精管损伤

　　最近几年来,精索上神经和精索下神经在显微手术进程中被提出,并且经研究进1步指出上述神经的损伤可能致使生精细胞的凋亡。对未婚的男性患者而言,这是1个不利的并发症,而对已婚的男性患者手术时候可以有1个“有益”的效果,相当于男性计划生育,由于1般接受精索静脉曲张手术的患者多是以“不育”救治的,故此并发症应尽力避免。

　　髂腹股沟神经损伤未见有确切文献报导,相反,有报导行两侧髂腹股沟神经阻滞可以下降精索静脉曲张术后的疼痛。

　　神经损伤之前很少提及。在经腹股沟精索内静脉高位结扎术中,可能损伤的神经有髂腹股沟神经、生殖股神经,还有几近未被提及的精索上神经和精索下神经。精索静脉曲张手术中,经腹腔镜手术进程中生殖股神经损伤的产生率在2%~9%之间,症状表现为大腿前内侧和手术切口前外侧暂时的麻痹,1般出现在手术后0~10d(平均3d),症状保持平均约8个月。回顾性分析表明和生殖股神经解剖变异有关。生殖股神经损伤在电刀炙烤或超声刀切开精索外膜时最容易损伤。操作不精细,过度牵拉包绕精索的组织或钳夹神经也可引发损伤。

　　4　神经损伤

　　Niedzielski等在进行开放腹膜后高位结扎精索内静脉时采取术中静脉造影的方法分辨左右交通支,结果发现177例患者中21例(12%)出现左至右边的交通支,术中结扎这些交通支后该组患者的术后复发率仅2.8%,远远低于文献报导的11%,认为左到右的精索静脉交通支是术后复发的主要缘由。手术时漏扎这些交通支,术后可出现复发、再发或延续扩大状态,从而影响手术的效果,因此要引发术者的足够重视,特别是选择术式和切口的时候要注意。

　　精索静脉曲张的复发、再发和长时间延续呈扩大状态(无反流)是手术后不可躲避的并发症,复发率10%左右,并且微创手术的复发率低于开放手术的复发率。精索静脉曲张再发定义为:手术6个月后产生的精索静脉曲张,而不是3~6月内产生的。和水肿的随访时间1样,如果随访时间在6月内,就有漏诊潜伏的复发、再发或长时间呈延续扩大状态的可能。复发或再发的缘由与以下因素有关:①手术中结扎精索内静脉不完全。在手术操作中要尽可能保护睾丸动脉和避开输精管,可能漏扎部份静脉分支;②手术中没有发现同侧精索静脉3组之间存在交通支而予结扎致使手术后精索静脉曲张复发,或长时间精索内静脉呈扩大状态,可在彩色多普勒上显示术后精索内静脉内径高于手术前,或依然表现为阴囊上极静脉团块;③左右精索静脉可存在交通支。

　　3　精索静脉曲张的复发与再发

　　从目前的文献上看只有偶发的睾丸萎缩的并发症报导,笔者认为没必要刻意在手术进程中寻觅睾丸动脉,只要做得手术精细,就可以获得良好的效果;同时其实不意味着就可以大团块结扎,依然提倡手术中尽可能保护睾丸的血供,以避免产生睾丸萎缩。

　　但是多数学者认为在精索内动脉、输精管动脉和提睾肌动脉3者之间存在丰富的吻合支,即便误扎了睾丸动脉,后两支足以提供睾丸足够的血供,不会有严重后果。Riccabona等比较了精索静脉结扎的4种手术方式:标准Palomo术式(经腹膜后团块结扎)、腹腔镜Palomo术式、经腹股沟手术(分离睾丸动脉)和改进Palomo术式(经腹股沟和腹膜后结扎动、静脉,并用蓝色染料标记淋巴管并分离)。经过平均52个月的随访未见睾丸萎缩,术后睾丸体积明显增大,也从侧面证明了这个观点。Grober等研究睾丸动脉保存患者的FSH、LH、睾丸体积、术后精液分析参数变化,认为术中保存睾丸动脉与术后精液分析参数无关联。

　　睾丸动脉损伤是Palomo术式难以免的1个方面。睾丸的血液供应主要来源于3个方面:精索内动脉(即睾丸动脉)、输精管动脉和提睾肌动脉,3者均有同名静脉伴行,后者构成精索静脉。Palomo手术常常同时结扎了精索内动、静脉,而在经腹股沟手术时能分离出精索动脉。Chan等统计术中误扎睾丸动脉的患者术后情况,发现:在2102例微创手术中确认单侧睾丸动脉无意被结扎者19例(0.9%),术后自然受孕率仅14%,远远低于文献报导的46%;19例中有1例(5%)睾丸萎缩;小睾丸其睾丸动脉被误扎的风险更高;而保护提睾肌动脉等有助于下降该类不良事件的产生率,推荐尽可能保护睾丸动脉对睾丸的血供。

　　2　血管损伤和睾丸萎缩

　　水肿可以引发睾丸鞘膜积液,也能够引发睾丸(实质)水肿。Kocvara等[7]研究手术后FSH和LH的变化,表明睾丸水肿能下降睾丸功能,推荐术中保护淋巴管,减少术后睾丸水肿,得到更好的男性学的结果。但是也有作者认为手术侧的睾丸水肿对术后精液参数和受孕率无影响,具体影响的情况有待于进1步的研究。

　　目前广泛认为阴囊水肿的机制和淋巴管的损伤有关。与精索消息脉伴行的淋巴管在手术进程中被损伤,致使淋巴液外渗,局部水肿明显,而静脉已被结扎,回流受阻,严重者可产生睾丸鞘膜积液。进1步的研究[8]指出淋巴管每侧平均3.2(0~8)支,团块结扎时候可损伤这些淋巴管,显微镜下手术易于分离睾丸动脉和淋巴管,有益于下降阴囊水肿的产生率。因此很多学者对手术方式加以改进,或在放大镜/显微镜下手术,避免将淋巴管结扎而减少或避免水肿的产生[8];或在腹腔镜下行淋巴管分离[9]或术中用异泛舒兰等染料标记淋巴管,行淋巴管分离的精索静脉结扎术[6]等都获得了良好的效果,有效地下降了术后水肿的产生率。水肿对睾丸功能及精子质量的影响依然不明确。

　　开放手术和微创手术(包括使用放大镜、显微镜和腹腔镜手术)相比,水肿产生率报导不1。很多研究认为腔镜手术的水肿产生率高[3],单中心的回顾性研究认为腹腔镜下Palomo术式水肿的产生率升高,但是其样本有限(41例)。欧洲多中心的小儿外科研究表明,在接受手术的278例(187例微创,91例开放手术)患儿中水肿产生率为12.2%,出现的时间从术后1周到44个月,平均24个月,水肿减退的时间平均12个月,约1半的儿童出现水肿后接受再处理,而开放手术和微创手术没有差异。但是多数文献认为微创手术和开放手术的水肿产生率存在差异,乃至改进的微创手术能使水肿产生率下降至零。笔者认为微创手术能下降手术后水肿的产生率,其缘由可能与术后水肿的产生机制相干。

　　阴囊水肿和睾丸鞘膜积液是手术后最多见的并发症,产生率在3%~40%之间。水肿在以下情况下更容易产生:①两侧精索静脉曲张行结扎手术;②有腹股沟手术史的患者术后水肿也明显;　③特地分离输精管可能提高水肿的产生率。严重的水肿将致使睾丸鞘膜积液。水肿产生可从术后即刻开始到术后12个月左右消失,也有保持12个月以上者;也有报导产生于术后6个月后,平均保持22个月,乃至手术后3年产生水肿[1],因此在术后1、3或6个月左右结束随访存在潜伏水肿的可能。水肿1般不需要特殊处理能自然减退,减退时间从出现时起平均约12个月,少数患者需要穿刺抽液或开放手术。

　　1　阴囊水肿和睾丸鞘膜积液

　　精索静脉曲张病发率在男性人群约占10%~15%,其中21%~41%的患者因不育而救治,是男性精子质量异常的重要缘由。精索静脉曲张的手术医治方式自1949年Palomo首次报告以来,经屡次改进,包括经腹股沟、经腹膜后的结扎手术,精索内静脉栓塞、精索静脉转流术等,从采取放大镜、显微镜下手术,1直到腹腔镜进行手术。精索内静脉结扎术作为1种基本的医治方法,疗效确切,手术并发症较少见。目前国内无专门的文献对其并发症进行分析、研究、总结。本文以经腹股沟术式为例,触及目前的几种改进术式,对精索内静脉曲张结扎手术的并发症及可能的缘由进行综述。

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