新型降糖药；也治疗2型糖尿病的临床实践指南

本文举例

天和，李舍予.BMJ短时间内举荐《SGLT2衍生常为和GLP-1受质选择特质用药2改型乳癌的医学方法论须知》解读［J］. 中所国医目外目，2021，24（26）：. DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2021.01.103.

单位：浙江大学棱果养老院

收发作者：李舍予，教授，管理学管理学生导师

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近年，氟-协同转运蛋白2（SGLT-2）衍生常为和肠胃高血糖素样肽-1（GLP-1）受质选择特质作为两种新改型降糖药常为，被多项大样本高数量级随机对照试验证实其独立于降糖作用的全身特质及大肠脏庇护所作用。在此背景下，BMJ杂志社、亚太地区须知订定机构MAGIC事实生态该基金不会（MAGIC evidence ecosystem foundation）与浙江大学棱果养老院一同发起针对全球2改型乳癌病变的《SGLT2衍生常为和GLP-1受质选择特质用药2改型乳癌的医学方法论须知》（以下简称短时间内举荐）订定。该须知依据BMJ短时间内举荐（BMJ Rapid-recommendation）规范和标准化步骤，以病变实用特质为须知出发点，召集来自全球十余个国家甲状腺、大肠内、医目外目、老年外目等医学外目专家和方法动物学家直属单位医学难题拟定住院疗方式而，并与亚太地区顶级事实还原团队收集最佳循证外目事实。该须知的高度图形的事实和举荐呈现用以为医学方法论中所的医患都由管理者提供者了有可能，而这些用以和突显医学的管理者方式也恰有可能对必先医目医师的2改型乳癌住院疗提供者凡事的帮助。

1、短时间内举荐对SGLT-2衍生常为和GLP-1受质选择特质可用的同意

本短时间内举荐适常用医学医师接住院2改型乳癌病变时，可选择有否开业SGLT-2衍生常为和GLP-1受质选择特质的医学桥段。在短时间内举荐中所，这两种药常为的可选择暂时依赖于血糖或半乳糖一氧化氮水平，而在于曲率半径全身特质及大肠脏病症效用，根据病变5年有数时有发生全身特质、大肠脏病症及死亡效用进行时预见，再进一步判断药常为。短时间内举荐强调，可不优先有所区别经本地详细资料验证的满足医学必需的2改型乳癌效用预见模改型进行时曲率半径效用评估（例如必先可概述China-PAR模改型）。而当不能简单的效用预见模改型或模改型不可用（如China-PAR模改型计算更为复杂，如无用以帮助很难在门住院桥段有别于）时，短时间内举荐根据医学医师习惯，订定了改良版效用分层。

无框架乳癌及慢特质大肠脏病，且心大肠致命因素所相当多（不更加少3个）

无框架乳癌及慢特质大肠脏病，且心大肠致命因素所相当多（3个以上）

已住院断框架乳癌（除此以外冠心病或馀中所），且无慢特质大肠脏病〔除此以外估算大肠小球滤过领军（eGFR）-1·（1.73 m2）-1或粪便球蛋白排出领军≥30 mg/24 h或粪便球蛋白肌酐比≥30 mg/g或3 g/mol〕

已住院断慢特质大肠脏病，且无乳癌

同时住院断乳癌和慢特质大肠脏病

心大肠致命因素所除此以外老人（平均年龄>60岁）、男特质、高危族裔（亚裔、非洲裔和意大利裔）、全身特质或大肠脏病症家族史、正在吸烟者、血脂异常、血糖遏制不平庸及血糖遏制不平庸。其中所血脂、血糖和血糖遏制不平庸可概述如下标准：总胆≥5.2 mmol/L或高密度脂蛋白胆（HDL-C）6.5%为血糖遏制不平庸，而血糖>140/90 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）为血糖遏制不平庸。

短时间内举荐对于无框架乳癌及慢特质大肠脏病的2改型乳癌病变根据有否更加少3个心大肠病症致命因素所进行时分成：≤3个心大肠致命因素所的配对激进于那些兼具低于心大肠效用的2改型乳癌病变，而>3个致命因素所的配对愈来愈激进于那些心大肠效用高于低于效用，却低于心大肠病症二级预防的病变。

在获知人群后，短时间内举荐分别给出5条举荐异议：

在无框架乳癌及慢特质大肠脏病且心大肠致命因素所相当多的2改型乳癌病变中所，在可选择有否加用SGLT-2衍生常为或GLP-1受质选择特质时，可不与病变更好争论其效用和得益，但不值得注意举荐SGLT-2衍生常为或GLP-1受质选择特质（要强举荐）。

在无框架乳癌及慢特质大肠脏病且心大肠致命因素所相当多的2改型乳癌病变中所，可不与病变更好争论效用和得益，举荐可选择可用SGLT-2衍生常为（要强举荐），而不值得注意举荐GLP-1受质选择特质（要强举荐）。

在身患全身特质或大肠脏框架病症之一（而非同时患乳癌或慢特质大肠脏病）的病变中所，可不与病变更好争论效用和得益，举荐可选择可用SGLT-2衍生常为或GLP-1受质选择特质之一（要强举荐）。

在同时身患全身特质及大肠脏框架病症的病变中所，值得注意举荐SGLT-2衍生常为（强举荐），在与病变更好争论效用和得益后，也可举荐可选择可用GLP-1受质选择特质（要强举荐）。

当病变需在SGLT-2衍生常为和GLP-1受质选择特质彼此间值得注意强调可选择时，可选择到GLP-1受质选择特质的效用及得益，值得注意是其给病变所带来的可用负担（目前必先主要医保作废在世界上的GLP-1受质选择特质多为每日1~2次皮射），愈来愈激进于可用SGLT-2衍生常为，但该决定同样必需在与病变更好争论效用和得益后值得注意强调（要强举荐）。

“强举荐”指介入（这里指两种新改型降糖药常为）所促使的效用和得益的不同更为具体，相对来说支持药常为（或不药常为），在大多数前提大多数病变均不会可选择可用（或不可用）该介入。这时，医学医师极少需简单参阅药常为的借此、效用和得益以及细则即可。极少当医学医师挖掘出一些一般来说上述情况，或病变值得注意提出一些合理的顾虑时，有可能不付诸实施该举荐异议。

“要强举荐”则指介入所促使的效用和得益并非十分具体，其譬如说因人而异。例如有些病变对终末期白血病慢特质肾脏的日常生活状态值得注意不能接受，而对死亡的忠诚度反而愈来愈高。同时另一些病变则相反。这种不同被叫作病变的道德观或偏好。这时，必需医学医师将药常为的效用和得益信息客观性地告知病变，使其在医师的指导工作下本质地值得注意强调符合自己决定。这一过程被叫作医患都由管理者——医师在这一过程中所除了重视病变的管理者本身，务必要细心问起病变值得注意强调这一管理者的理由，尽可能病变值得注意强调的管理者更好本质，而非基于不更好信息或一般来说情绪。

SGLT-2 衍生常为和 GLP-1 受质选择特质医学可不用偏移

2、医学医师如何进行时医学管理者 当医学医师可选择有否在2改型乳癌病变中所加用SGLT-2衍生常为或GLP-1受质选择特质中所的一种时——值得注意是当血糖遏制不佳，或病情出现变化时（如新住院断了冠心病或挖掘出粪便球蛋白排出领军增大或eGFR上升）——医学医师可不更好可选择开业这两种药常为的效用和得益。得益全面性： （1）SGLT-2衍生常为对病变所促使的得益除此以外死亡、非无故特质心肌梗死、大肠衰竭（必需肾脏）、因败血症康复和严重高血糖的效用提高，同时有可能促使近2 kg的质数量级上升。 （2）GLP-1受质选择特质的得益与SGLT-2衍生常为相像，但对败血症康复的庇护所较要强，而愈来愈有可能增大非无故特质馀中所的效用，质数量级大约增大约1.5 kg，日常生活数量级也有一定提升。 安全特质全面性： （1）SGLT-2衍生常为也有可能导致生殖道接种效用成倍增大，男特质生殖道接种一般来说为炎，而在成年人为炎。 医学医师可不更好评估可用该药常为后时有发生生殖道接种的效用，并提前采取预防措施。 例如保持每天不少于1次的不会清洁。 如果时有发生疑似生殖道接种的表现，举足轻重，可不立刻到养老院就住院。 （2）可用SGLT-2衍生常为的病变也有很小的几领军时有发生乳癌肾结石酸中所毒。 可不注意SGLT-2衍生常为涉及的肾结石或肾结石酸中所毒，病变血糖一般来说无相对来说升高（随机血糖<13.9 mmol/L），如经立刻处理，一般不不会带来严重破坏。 但可不注意提醒病变因胃肠道病症出现腹泻、呕吐等不适，或必需术前禁食禁饮，则必需根据上述情况可选择有否需暂停SGLT-2衍生常为的可用，或适当监测血清β羟丁酸或粪便酮水平，不能因血糖不高而排除肾结石的有可能特质。 一旦时有发生血酮或粪便酮升高，则根据上述情况采取必要的处理措施，保障病变基本的碳水化合常为营养。 但在可选择到SGLT-2衍生常为涉及肾结石或肾结石酸中所毒时有发生效用很低，且很少带来严重后果，因此对于大多数低效用病变无需增大SGLT-2衍生常为的可用。 （3）另外一些科学研究曾报告SGLT-2衍生常为有可能带来低血容量相，进而引起跌倒和骨折，以及对某些病变增大截肢的效用，但在本短时间内举荐涉及的系统评论中所并未得到证实，目前尚不足以因素医学管理者。 （4）2改型乳癌病变可用GLP-1受质选择特质的主要顾虑为时有发生不能耐受的严重胃肠道不良事件。 有些学者主张GLP-1受质选择特质涉及胃肠道不良反可不有可能通过增大进食，进而改善病变减重和降糖的，但医学医师在消除病变对药常为后引起进食增大而“营养不良”的顾虑同时，仍可不重视因素病变日常生活数量级的胃肠道不良反可不，这些不适对于部分病变有可能带来比乳癌本身愈来愈大的痛苦。 （5）短时间内举荐中所GLP-1受质选择特质的举荐位置略低于SGLT-2衍生常为的 一个最主要原因是由于皮射所致的可用负担。 本短时间内举荐在平衡效用和得益时主要是基于目前最为常用的每天注射1次的GLP-1受质选择特质进行时的。 每周1次皮射不会可显著增大2改型乳癌病变对皮射制剂的反感。 当然，这些可选择在病变中所存在高度异质特质，具质管理者时可不在更好了解病变的想法后一同值得注意强调管理者。 （6）以往科学研究曾提出GLP-1受质选择特质有可能与肠胃腺炎、肠胃腺癌、胆道病症和甲状腺滤泡细胞癌的效用增大有关，但这些不良事件时有发生领军很低，且未被高数量级系统评论证实。 3、如何可用短时间内举荐

短时间内举荐的其网站版针对医学医师不极少提供者了图形总结用以（visual summary），还提供者了常用医患都由管理者的MATCH-IT交互用以（）。医学医师在打算向病变举荐SGLT-2衍生常为或GLP-1受质选择特质时，可以通过MATCH-IT交互用以短时间内查询须知举荐异议及其依据。这些用以直观易懂，医学医师可用时无需像阅读有别于须知一样，必需把具质的举荐内容及病变潜在的效用和得益烂熟于心，而后再进行时医学方法论。这些用以值得注意简单从事非乳癌专目的医目医师和都可内目医师。

当医学医师在门住院或门诊接住院某一病变时，首先确定尽可能人群归纳，随后相对于到对可不的举荐条目。医学医师可以短时间内阅读针对该病变的举荐异议，如必需进行时医患都由管理者可以浏览者下面的事实详细资料（evidence profiles），查看可用或可用这两种药常为之一所对可不取样的效用和得益。随后的个质化可选择（individual consideration）中所除此以外了不可或缺方法论要点（practice issue），指出医学医师在可用中所的具质细则和可用小善于。如希望通过该短时间内举荐进行时医患都由管理者，还可以再进一步浏览者其网站上的MAGICapp链接（#/guideline/j1Wqrn）进到MAGICapp平台进行时须知查询。该平台可以查询须知摘要，其中所的科学研究事实（research evidence）用以可以提供者基本的事实详细资料。而管理者借助于（decision aids）用以可以帮助病变愈来愈快愈来愈容易的理解其有否启药常为常为所促使的效用和得益，增大医患沟通效领军，使在门住院住院间或门诊床旁实现乳癌药常为的医患都由管理者视为有可能。

4、如何视作半乳糖一氧化氮和血糖遏制 该短时间内举荐和近年多项医学方法论须知中所所有别于的“基于曲率半径效用的管理者方式也”中所，半乳糖一氧化氮和血糖监测促使的帮助更加受限。在该短时间内举荐中所，血糖遏制不十分满意极少作为心大肠病症的致命因素所之一，常用分成无框架乳癌及慢特质大肠脏病病变的曲率半径效用归纳。那么，半乳糖一氧化氮和血糖遏制有否就不最主要了呢？这个难题要从两全面性回答。 一全面性，半乳糖一氧化氮“达标”（或称超过个质化遏制尽可能）作为乳癌用药方案可选择依据的地位确实被要强化了。半乳糖一氧化氮近年已视为乳癌管理中所最稳定反可不血糖长期遏制的最主要替代起始站（surrogate outcome）。但替代起始站仍然不是病变最主要的起始站（patient-important outcome，PIO），极少当不够PIO时才不会为了让替代起始站进行时医学管理者。随着大量乳癌全身特质拮据科学研究（CVOT）结果的揭晓，SGLT-2衍生常为和GLP-1受质选择特质较早大量PIO的事实，且并不能挖掘出半乳糖一氧化氮或其他遏制举例来说对其存在显著因素。因此，目前所有别于的“基于曲率半径效用”的用药方式而在循证外目上相比基于半乳糖一氧化氮的管理者愈来愈为有效。如果从历史的眼光视作乳癌的监测举例来说，从过去的粪便糖、空腹血糖到今日的半乳糖一氧化氮，其医学意义均兼具阶段特质。这些替代起始站的实用特质本身是外目科学研究根据其与PIO的涉及特质赋予的，而随着人类文明对外目和生常为学认识的不断助长，这些替代举例来说将不断迭代，直到PIO可以直接指导工作医学管理者。医学医师和病变可不随时想到2改型乳癌的用药借此是通过预防癌症改善病变的日常生活数量级，延长病变寿命，血糖遏制本身极少是一种目的，而并非2改型乳癌的用药借此。 另一全面性，PIO为开放性的医学管理者现阶段可以让半乳糖一氧化氮重返取而代之吗？无误显然是反驳的。本短时间内举荐中所，极少可选择到全身特质、血栓、败血症和大肠脏等替代起始站，而并不能可选择到乳癌的大脑破坏、丝丝破坏、乳癌涉及接种和乳癌的急特质癌症。这些乳癌癌症的防治并非不最主要，但仍不够一些PIO开放性的事实，而在该短时间内举荐中所不能质现。可选择到乳癌及慢特质大肠脏病为乳癌最最主要的病症负担举例，在根据该短时间内举荐开业或不开业SGLT-2衍生常为和GLP-1受质选择特质后，仍需检查半乳糖一氧化氮和血糖遏制上述情况，并概述其他医学方法论须知有否开业其他降糖药常为或肠胃岛素。 5、其他药常为细则 短时间内举荐还参阅了其他方法论要点（practice issue）。例如，可用SGLT-2衍生常为时可可选择多饮水，以避免口干和预防脱水。根据美国蔬果药品监督管理局（FDA）审批原则上，吉马良斯列净不可不常用eGFR<45 ml·min -1 ·（1.73 m 2 ） -1 的病变，而卡格列净、达格列净和艾拓格列净不可不常用eGFR<30 ml·min-1·（1.73 m 2 ） -1 的病变。如病变较早大肠功能衰竭或已在接受肾脏则不可不继续可用SGLT-2衍生常为。GLP-1受质选择特质可不注意在30 ℃以下环境保存（艾塞那肽和贝那鲁肽可不在25 ℃以下保存）。 SGLT-2衍生常为和GLP-1受质选择特质单独可用均不引起低血糖，但如与其他存在低血糖效用的药常为（如肠胃岛素或磺脲类）联用时有可能不会有低血糖效用。因此，在血糖达标或接近达标的2改型乳癌病变中所开业两种药常为之一，则可不注意将有潜在低血糖效用药常为的剂量增大20%~50%，或转化为相对低强度的用药。 6、总结 SGLT-2衍生常为和GLP-1受质选择特质可以有效提高2改型乳癌病变的乳癌及慢特质大肠脏病效用，但也存在潜在的效用和药常为负担。医学医师可不更好可选择病变的实际上述情况及合理偏好，都由订定符合病变的个特质化方案。2021年5月新颁布的《SGLT2衍生常为和GLP-1受质选择特质用药2改型乳癌的医学方法论须知》BMJ短时间内举荐为必先医目医师在医学方法论中所有所区别这两种药常为提供者概述，并可作为医患都由管理者的借助于用以。

专家简介

李舍予，外目博士，浙江大学棱果养老院甲状腺代谢目教授，管理学管理学生导师。广元市自然科学和技术带头人后备人选（第十三批），浙江大学棱果养老院中所国循证外目中所心循证评论与短时间内须知科学研究室常委/中所国MAGIC中所心继续执行负责人，中所华乳癌该协不会肥胖与乳癌学组常委，广元市预防外目不会甲状腺代谢特质病症防控分不会常委常委，广元市外目不会心身外目专委不会常委，广元市医师联合不会甲状腺代谢目医师分不会秘书，广元市医促不会甲状腺及甲状旁腺病症专委不会常务常委，广元市医促不会乳癌及代谢特质病症专委不会常委；Systematic Review，Journal of Evidence-based Medicine，Medicine，World Journal of Diabetes，JMIR Diabetes，Family Medicine and Community Health等英语自然科学期刊编委，《中所国医目外目》杂志青年编委，Diabetes Care，Diabetes等80余种中所英语自然科学期刊审稿人。主持目研院所、广元市目技厅目研课题等多个目研项目，作为第一作者或收发作者在BMJ、Diabetes Care等近年来自然科学期刊发表论文数十篇，曾作为医学主席其下属订定亚太地区乳癌医学方法论须知。

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编辑 | 张小龙